Nekonečné diskuze nad novelou zákona všechny vyčerpaly, a to jsme teprve na začátku ….

Autor: Jiří Šedo

Publikováno : Medical Tribune 20. 2. 2017

 

Poslanci na své schůzi 31. ledna tohoto roku schválili vládní novelu zákona č. 95/2004 Sb. upravující především podmínky vzdělávání lékařů a systém atestací. Přehlasovali tak zamítavé stanovisko Senátu a zákon tak v těchto dnech čeká na podpis prezidenta a uveřejnění ve Sbírce zákonů. Proces přípravy a schvalování novely zákona, který trval přes dva roky, komentuje Jiří Šedo, předseda spolku Mladí lékaři:

 

 

Svatopluk Němeček byl jako ministr výrazně konfrontován s dvěma problémy, jež mu zanechali jeho předchůdci. Kromě akutního nedostatku zdravotních sester se musel potýkat i s plíživým nedostatkem lékařů, který se začal projevovat už i v těch největších v nemocnicích. Nedostatek ambulantních specialistů je dlouhodobým problémem v některých regionech, zvláště v pohraničí, ale v některých oborech je prakticky plošným celorepublikovým problémem. Jedná se především o obory praktického lékařství pro děti i pro dospělé, u kterých se průměrný věk těchto specialistů pohybuje výrazně nad hranicí 55 let.

 

Zákon jako lék na všechny neduhy

 

Nefungující systém vzdělávání lékařů nebyl zpočátku evidentně pro ministra Němečka příliš velkou prioritou možná v tušení, že získat plusové body v této disciplíně není jednoduché a dosud se to nikomu z jeho předchůdců příliš nepovedlo. Práce na další novele předmětného zákona č. 95/2004 Sb. se nicméně z černé noční můry postupně pro ministra stala jakýmsi štítem, kterým odrážel všechny požadavky nespokojených lékařů, všechny dotazy novinářů ohledně odchodu lékařů do zahraničí a nekonečné diskuze kolem kontroverzního zákona poměrně dobře zakryly dlouhodobou pasivitu ministerstva v této oblasti.

 

Deficit chybějící vize o tom, jak by mělo vzdělávání lékařů v budoucnu fungovat lépe, nahradila strategie, aby se při přípravě zákona vyhovělo představám všech zainteresovaných stran, mezi nimiž dominovala Česká lékařská komora, obrovské množství zástupců odborných společností a představitelé lékařských fakult. Snaha zavděčit se všem však přinesla přesně opačný efekt a novelu ve znění předloženém poslanecké sněmovně ke schválení kritizovali nakonec skoro všechny strany v čele se samotnými mladými lékaři, kterým bylo jasné, že zákon poslepovaný ze vzájemně protichůdných opatření přinese do systému jedině novou dimenzi destabilizace.

 

Co nejde po dobrém, jde zákonem!

 

Vládou posvěcenou novelu zákona pak na jaře 2016 začala projednávat Poslanecká sněmovna. Teplé letní měsíce tak byly ve znamení špatně čitelného zákulisního lobbistického přetahování uvedených zájmových skupin u poslanců, kteří byli odhodlaní do podoby zákona výrazně zasáhnout. Někteří poslanci se otevřeně vyjadřovali, že by chtěli zákon „vylepšit“. Pozornost odborné veřejnosti pak upoutali zvláště dvěma kontroverzními návrhy, přičemž oba lze označit za veskrze represivní a výrazně zasahující do svobody výkonu lékařského povolání.

První zakazoval lékařům pět let po složení atestace odejít pracovat mimo ČR v případě, že jejich zaměstnavatelé čerpali dotaci na jejich rezidenční místo. Ignoroval tak fakt, že volný pohyb pracovních sil je jedním ze základních pilířů EU a lékaři by tak zřejmě vzali nohy na ramena hned po škole, což by působilo dosti kontraproduktivně v době, kdy se naopak mluví o navyšování kapacit lékařských fakult – ty totiž svojí současnou produkcí nedokážou zajistit dostatečnou obnovu stárnoucí populace lékařů.

Další návrh spočíval v zavedení povinných stáží ambulantních lékařů v nemocnicích pod hlavičkou údajného celoživotního vzdělávání, u něhož se ani někteří autoři návrhu netajili tím, že šlo o způsob, jak dostat zpět do nemocnic lékaře, kteří odtud utekli hlavně kvůli náročnosti nepřetržitého provozu a podstatně horším finančním podmínkám.

 

Počet oborů jako oblíbená mantra

 

Redukce základních oborů byla prosazována hlavně ze strany ČLK a objevila se v konečné vládní verzi zákona předložené Poslanecké sněmovně. Redukce oborů však byla velmi podivná, nevyvážená a zjevně nebyly promyšleny její důsledky, které by bez dalších systémových změn mohly systém specializací výrazně rozkolísat s ohledem na to, že by zpřetrhala veškerou kontinuitu se současným systémem v ČR a hrozila by nekompatibilita se zeměmi EU. Proto si odborná veřejnost nakonec velmi oddychla, když byl definitivně přijat poslanecký komplexní pozměňovací návrh obsahující 43 základních oborů (dosud bylo základních oborů 46), což však zároveň znamenalo ztrátu podpory ze strany ČLK.

 

Návrat k systému dvou atestací

 

Zároveň byl však v poslanecké sněmovně také definitivně potvrzen nostalgický návrat k systému dvou atestací, kdy po 2,5 letech praxe budou muset lékaři absolvovat nejdříve zkoušku k ukončení základního kmene (interní, chirurgický apod.), po jejímž složení lékaři převezmou některé kompetence nyní náležející pouze lékařům atestovaným. Zkouška po kmeni je tedy v tomto ohledu jistou obdobou dřívější atestace I. stupně a hlavní atestační zkouška se pak blíží dřívější atestaci II. stupně. Jak budou kompetence lékařů po kmenové zkoušce přesně nastaveny, to se dozvíme až ve vyhláškách, které na tento zákon budou muset navazovat a budou zásadním úkolem pro současného ministra zdravotnictví.

 

Zákon neřeší skutečné problémy přípravy: financování a kontrolu kvality.

 

Celá Němečkova snaha však zjevně vycházela ze zavádějícího předpokladu, že problémy ve vzdělávání vznikají na základě špatně nastavené rámcové struktury vzdělávání a pokud se tato upraví, tak se trénink spontánně zkvalitní. Systém však dlouhodobě dusí především velmi nešťastné nastavení motivací, insuficientní financování a naprostá absence jakékoliv kontroly kvality, která pak vede k tomu, že vysoko nastavené požadavky a pravidla nejsou v běžném provozu splnitelnými, nejsou v praxi realizovány a systém pak funguje jenom díky všeobecně akceptovanému obcházením pravidel. Potřeba by bylo spíše opravdové systémové řízení, které by postupně systém kultivovalo a dovedlo na zcela jinou kvalitativní úroveň, aniž by bylo potřeba výrazněji slevit z aktuálně nastavených požadavků.

 

Nyní náklady na vzdělávání lékařů leží často výhradně na bedrech nemocnic. Zařízení jsou pak motivovány tyto vlastní náklady snižovat třeba tím, že lékaře nevysílají na stáže nebo je zásadně zkracují. Nemocnice vyššího typu zneužívají stážující mladé lékaře z menších zařízení jako levnou pracovní sílu bez zájmu lékaře skutečně vzdělávat a mladým lékařům se zde často nikdo ze starších nevěnuje, což není nic překvapivého, když k tomu není nikterak motivován.

Systém rezidenčních míst, který by měl náklady nemocnicím kompenzovat, zdaleka nefunguje optimálně a pokrývá pouze zlomek skutečných nákladů. V ČR nefunguje naprosto žádná kontrola kvality vzdělávání, a proto i peníze z programu rezidenčních míst jsou většinou pouze další dotací, která se neadresně rozpustí v balíku všech příjmů nemocnic. K těm školitelům, kteří se skutečně mladším lékařům věnují, se pak peníze nedostanou. Přitom by mohli být pro zkušené lékaře dalším motivačním faktorem, aby neodcházeli z nemocnic do soukromých ambulancí nebo do zahraničí.

Nelze již déle akceptovat stav, kdy stát klade vysoké požadavky na akreditovaná pracoviště, na samotné lékaře, ale přitom nevytváří podmínky k jejich plnění, nepokrývá pracovištím vynaložené náklady. Pokud jsou ve vzdělávacích programech vyžadovány stáže na vyšším pracovišti, tak by stát měl automaticky vysílajícímu pracovišti pokrýt veškeré náklady se stáží spojené včetně náhrady platu lékaře. Potom by si Ministerstvo muselo ohlídat, aby délky stáží nebyly příliš dlouhé a zda odpovídají výši deponovaných prostředků a zda dosahovaly očekávané kvality.

To už sice evidentně přesahuje možnosti rezortního ministra a je do velké míry závislé na podpoře premiéra či strážce státní kasy. Nicméně při neochotě zvýšit razantním způsobem příjmy lékařů, kteří se po náročném studiu medicíny musí potýkat s podprůměrnými příjmy a závazky například ve formě kvalifikačních dohod, by alespoň investice do jejich postgraduálního vzdělávání měly být strategickou národní prioritou a zároveň jsou jedinou cestou, jak do budoucna udržet vysokou kvalitu péče v ČR.

 

Vzdělávání není prioritou

 

Jsou ale i věci řekněme organizačního charakteru, které zákon nikdy sám o sobě nevyřeší. Jde o vytvoření  motivujícího prostředí v nemocnicích. Vedení nemocnic by mělo mladým lékařům nabízet jasný harmonogram a lepší kvalitu atestační přípravy, než je tomu nyní. Mělo by mít jasný plán stáží všech mladých lékařů, aby bylo jasné, jak budou po odděleních cirkulovat a vzájemně se zastupovat.

Z druhé strany musí také zkušeným lékařům vytvářet podmínky pro to, aby mohli nebo spíše museli vzdělávat. Pokud má starší lékař celý den ambulanci na ošetření jednoho pacienta řádově deset nebo dvacet minut, tak nelze čekat, že najde ještě čas na vysvětlování léčebného postupu mladšímu kolegovi – čas na výuku musí být jasně chráněný. Stejně tak ale nelze trénovat tím způsobem, že mladý lékař zůstane sám v ambulanci bez fyzické přítomnosti zkušeného lékaře, který by pacienta sám vyšetřil a zkontroloval navržený postup.  Činnost zkušeného a mladého lékaře je potřeba účelně provázat.

 

Jaké čelit rostoucímu nedostatku lékařů?

Čekáme na systémové řízení rezortu

 

Nezbývá než věřit, že se někdy dočkáme systémového řízení rezortu, které bude anticipovat blížící se hrozby a nebude je řešit teprve až nastanou. O blížícím se nedostatku zdravotních sester jsme věděli dávno, dnes se kvůli němu zavírají oddělení po celé republice. Víme také, že na základě demografických analýz UZIS lze nejpozději do 4 let očekávat personální krizi u lékařů. Navyšování počtu mediků není řešením a stejně přichází pozdě vezmeme-li v potaz fakt, že tito noví studenti dospějí k atestaci ve většině oborů nejdříve za 11 let. Jsou skutečně  4 roky tak daleko? Není nejvyšší čas začít situaci řešit? Najdou se někdy politici schopní dohlédnout za horizont vlastního volebního období?

 

MUDr. Jiří Šedo, Ph.D.

 

Autor je předsedou spolku Mladí lékaři